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病歷申請說明
 
網路預約病歷資料影印申請

網路預約病歷資料影印申請

網路預約病歷資料影印申請注意事項:

  1. 依「醫師法」及「醫療法」規定:醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他 人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、 配偶、親屬或關係人之同意,提供病歷複製本(門、急診、住院)及各種檢查報告資料
  2. 依上述規定,本院網路申請影印病歷系統,民眾填單完成後本院即收案辦理,若您欲確認或修改所申請之病歷內容,請電洽02-22490088分機2039
  3. 領件:
    申請人本人 ─ 持身分證明文件正本(身份證、健保卡、駕照、護照等雙證件)至本院一樓關防櫃台,繳驗身分證明並影印留存後發給
    委託人代領 ─ 需檢附病歷影印當事人委託書、病人身份證件正本、健保卡正本及代理人身份證件正本,繳驗身分證明並影印留存後發給
  4. 繼承權者攜 (1)身分證件正本 (2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本) (3)病人除戶證明
病歷影本申請方法
  1. 申請資格與應備身份證明文件:
    • 申請人以病人本人為主,非病人本人或法定代理人之申請人,應另檢附病人之委託書(可於本院網站下載);病人為未婚之未成年人者,應檢附其法定代理人之委託書。代理人需檢附病人身份證明文件正本及代理人身份證明文件正本。(身份證明文件係指具有清晰可供辨識照片及身份證字號之證件,第一優先為身份證件正本、第二順位為健保卡正本、第三順位為駕照正本,若為孩童則檢具戶口名簿,若為外籍人士應檢附護照正本)
    • 為考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請病歷影本
    • 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請,需檢具病人除戶證明(戶籍謄本)、具繼承權者或直系血親者之身分證正本、與病人之關係證明文件;院外死亡者,由申請之親屬於病歷資料影印申請聲明書上註明病人已死亡,以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。
  2. 臨櫃申請流程:
    • 申請 ─ 應於上班時間內申請,攜身份證明文件正本至第一醫療大樓一樓關防櫃台簽署「病歷資料影印申請書」,於取件時繳納工本費。
    • 住院病人可於病房護理站申請
  3. 傳真申請流程:
    • 申請 ─ 24小時均可申請。下載病歷資料影印申請書,填妥後傳真至 FAX : (02)22481121(申請後若需確認,請於上班時間致電02-22490088分機2039 )
    • 取件 ─ 於通知取件時攜身份證明文件正本、申請書正本至第一醫療大樓一樓關防櫃台繳費取件,申請書正本領件簽收後留存本院
  4. 取件時間:
    • 檢驗報告(驗血、驗尿)可當日索取
    • 若您申請「申請日7日內之就醫資料」,以收件後7個日曆日(收件日隔日起算)為原則;申請非前述之舊病歷之病歷影印,以收件後3個日曆日(收件日隔日起算)為原則,病歷複印作業完成後本院將主動電話通知取件。
    • 臨櫃申請已核對申請證件者,可採來院取件或提供掛號郵寄服務(郵寄者郵資由申請人負擔)
    • 傳真及網路申請者,為確保病人病情隱私,請攜帶身份證明文件(攜帶證件類型如受理程序所述)來院取件

病歷資料影印工本費用
項目 費用
中文病歷摘要 第一份400元
第二份起每份50元
英文病歷摘要 每份600元
中英文出院 病歷摘要 每份50元
病歷影印 10頁以內每頁20元
第11頁後每頁5元