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  • 就醫指南

文件申請

病歷影本申請辦法

診斷證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病人本人國民身分證或其他足以證明身分之文件(如:駕照(成人)、戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡、護照或居留證（外籍人士）、出入境證(中國籍))
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    門診：掛號並經醫師診斷後開立，確認資料無誤後，至批價櫃檯結帳時告知所需。
    急診：在急診掛號申請，由急診醫學部醫師開立，確認資料無誤後，至急診櫃檯結帳時告知所需份數並用印。
    住院：在各病房護理站申請，由主治醫師開立，確認資料無誤後，至住出院櫃檯告知所需份數並用印，費用於出院時一併計價。
  3. 費用：
    甲種診斷證明書 第一份2,500元
    第二份起每份5元
    乙種診斷證明書 中文：第一份200元
    第二份起每份5元
    英文：第一份200元
    第二份起每份20元
  4. 注意事項：
    門診、住院就醫者日後若需補開證明書者需掛門診，由原主治醫師或科主任開立。
    急診就醫者需至急診櫃檯掛號並請急診醫學部醫師開立。
    診斷書有效期限為一年，申請已開立證明書須在一年內提出，超過一年者需掛門診重新開立。

重大傷病診斷書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)病患未成年或是不便親自辦理，請參考醫療文件申請資格與應備身份證明文件
    考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病患本人或其法定代理人不得申請。
  2. 申請流程：
    門診：由醫師開立證明書，確認資料無誤後，至批價櫃檯繳費，持繳費收據、身分證、相關病歷及重大傷病證明書至關防櫃檯委託代辦。
    住院：由醫師開立證明書，確認資料無誤後，持身分證、相關病歷及重大傷病證明書至關防櫃檯委託代辦，費用於出院時一併計價。
  3. 費用：每份300元

勞工保險傷病診斷書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
    考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病患本人或其法定代理人不得申請。
  2. 申請流程：
    門診：掛號並經醫師診斷後開立，至批價櫃檯結帳後至關防櫃檯用印。
    住院：在各病房護理站申請，由主治醫師開立後，至關防櫃檯用印，費用於出院時一併計價。
    診斷證明書正本由本院寄送，申請書請自行繳至投保單位。
  3. 費用：每份200元
  4. 注意事項：請先至投保單位請領空白申請書。

勞保殘廢失能診斷書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
    考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病患本人或其法定代理人不得申請。
  2. 申請流程：
    門診：掛號並經醫師診斷後開立，至批價櫃檯結帳後至關防櫃檯用印。
    住院：在各病房護理站申請，由主治醫師開立後，至關防櫃檯用印，費用於出院時一併計價。
    診斷證明書正本由本院寄送，申請書請自行繳至投保單位。
  3. 費用：每份500元
  4. 注意事項：請先至投保單位請領空白申請書。

農民健康保險身心障礙診斷書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
    考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病患本人或其法定代理人不得申請。
  2. 申請流程：
    門診：掛號並經醫師診斷後開立，至批價櫃檯結帳後至關防櫃檯用印。
    住院：在各病房護理站申請，由主治醫師開立後，至關防櫃檯用印，費用於出院時一併計價。
    診斷證明書正本由本院寄送，申請書請自行繳至投保單位。
  3. 費用：每份500元
  4. 注意事項：請先至投保單位請領空白申請書。

身心障礙國民年金給付工作能力綜合評量表申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
    考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病患本人或其法定代理人不得申請。
  2. 申請流程：
    門診：掛號並經醫師診斷後開立，至批價櫃檯結帳後至關防櫃檯用印。
    住院：在各病房護理站申請，由主治醫師開立後，至關防櫃檯用印，費用於出院時一併計價。
    診斷證明書正本由本院寄送，申請書請自行繳至投保單位。
  3. 費用：每份500元
  4. 注意事項：請先至投保單位請領空白申請書。

公教人員保險殘廢證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
    考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病患本人或其法定代理人不得申請。
  2. 申請流程：
    門診：掛號並經醫師診斷後開立，至批價櫃檯結帳後至關防櫃檯用印。
    住院：在各病房護理站申請，由主治醫師開立後，至關防櫃檯用印，費用於出院時一併計價。
    診斷證明書正本由本院寄送，申請書請自行繳至投保單位。
  3. 費用：每份500元
  4. 注意事項：請先至投保單位請領空白申請書。

死亡診斷證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    具繼承權者或直系血親者之雙證件(身分證、健保卡)
    與病人之關係證明文件(戶口名簿或身分證)
    病人除戶證明(戶籍謄本)
    若為受委託人，應另需出示具繼承權或直系血親者填寫之委託書(適用委託書下載網址)
    受委託人雙證件(身分證、健保卡)
    院外死亡者，由申請之親屬於申請同意書上註明病患已死亡
  2. 申請流程：
    急診：由急診部醫師開立，確認資料無誤後，先至急診櫃檯結帳並告知所需份數後，再至關防櫃檯用印。
    住院：由主治醫師開立，確認資料無誤後，先至住出院櫃檯結帳後，再至關防櫃檯用印。
  3. 費用：
    語言版本 費用
    中文 第一份100元
    第二份起每份20元
    英文 第一份200元
    第二份起每份20元
  4. 注意事項：到院前死亡，急診僅能開立診斷證明書，請轉由司法相驗開立死亡證明書。

出生證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    於護理站提出申請，由醫師開立，確認資料無誤後至住出院櫃檯結帳，再至關防櫃檯用印。
  3. 費用：
    語言版本 費用
    中文 / 英文 第一份50元
    第二份起每份20元

流死產證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    於護理站提出申請，由醫師開立，確認資料無誤後至住出院櫃檯結帳，再至關防櫃檯用印。
  3. 費用：每份100元

家暴診斷證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    於護理站提出申請，由醫師開立，確認資料無誤後至住出院櫃檯結帳，再至關防櫃檯用印。
  3. 費用：每份1000元

性侵害診斷證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    於護理站提出申請，由醫師開立，確認資料無誤後至住出院櫃檯結帳，再至關防櫃檯用印。
  3. 費用：每份1000元

中文就醫證明書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病人本人國民身分證或其他足以證明身分之文件(如:駕照(成人)、戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡、護照或居留證（外籍人士）、出入境證(中國籍))
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    門診、急診：就診時請醫師協助開立，確認資料無誤後，至批價櫃檯結帳時告知所需份數並用印。
  3. 費用：第一份50元，第二份起每份5元
  4. 注意事項：就醫證明須於就診當日一併開立，事後恕無法補開。

內視鏡檢查報告(彩色)申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病人本人國民身分證或其他足以證明身分之文件(如:駕照(成人)、戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡、護照或居留證（外籍人士）、出入境證(中國籍))
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    至關防櫃檯提出申請，批價後至第一醫療大樓B1內視鏡中心領取。
  3. 費用：每頁50元
  4. 注意事項：檢驗當日申請者，若報告尚未完成，需待關防櫃檯電話通知後領取。

英文收據申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病人本人國民身分證或其他足以證明身分之文件(如:駕照(成人)、戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡、護照或居留證（外籍人士）、出入境證(中國籍))
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    至關防櫃檯提出申請，完成繳費後憑繳費收據於指定櫃檯領取。
  3. 費用：每張200元

拷貝費用明細(補開收據)辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病人本人國民身分證或其他足以證明身分之文件(如:駕照(成人)、戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡、護照或居留證（外籍人士）、出入境證(中國籍))
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    就診當日：於批價繳費時告知所需張數一併計價後，憑繳費收據於指定櫃檯領取。
    非就診當日：於關防櫃檯提出申請並告知所需份數，憑繳費收據於指定櫃檯領取。
  3. 費用：每張50元

收據影本申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病人本人國民身分證或其他足以證明身分之文件(如:駕照(成人)、戶口名簿(小孩)、有照片之健保卡、護照或居留證（外籍人士）、出入境證(中國籍))
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
  2. 申請流程：
    就診當日：於批價繳費時告知所需張數一併計價後，憑繳費收據於指定櫃檯領取。
    非就診當日：請攜帶須影印之本院收據正本，於關防櫃檯提出申請並告知所需份數，完成繳費後領取。
  3. 費用：每份10元

外籍看護申請書申請辦法

  1. 申請資格與應備身份證明文件：
    病患本人應備妥雙證件(身分證、健保卡)或護照(外籍人士)
    病患未成年或是不便親自辦理，請參考 醫療文件申請資格與應備身份證明文件
    考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性，並顧及法律及倫理原則，非病患本人或其法定代理人不得申請。
  2. 申請流程：
    • 門診病人
      (1)攜帶2張2吋照片至診間黏貼照片。
      (2)掛號就診請2位醫師評估後，至批價櫃檯繳費。
      (3)自備28元回郵信封填寫完成後，至關防櫃檯繳交申請資料及回郵信封。
    • 住院病人
      (1)攜帶2張2吋照片預備黏貼於申請書上。
      (2)請住院中醫師評估，並會診第二位醫師評估。
      (3)自備28元回郵信封填寫完成後，至關防櫃台繳交申請資料及回郵信封。
  3. 費用：每份500元

身心障礙手冊申請流程

  1. 備齊以下文件：
    一吋照片三張
    戶口名簿影本一份
    身份證影本
    代辦人證件
  2. 至戶籍所在地鄉、鎮、市公所社會課/民政課領取空白身心障礙鑑定表。
  3. 至本院相關科別掛號由專科醫師填寫。
  4. 已完成之鑑定表交至社會工作室經統整蓋印後寄至縣市。
  5. 製卡完成由戶藉所在地鄉、鎮、市公所通知領取身心障礙手冊。

醫學影像拷貝申請辦法

  1. 醫學影像申請程序：
    • 申請方式：請攜帶證件(代理人請攜帶雙方證件)至影像醫學部櫃檯辦理。
    • 檢附證件：
      (1)病人身份證明文件正本。
      (2)代理人身份證明文件正本。
      (3)身份證明文件係指可供辨識及身份證字號之證件 (身份證/外籍護照、健保卡、駕照，擇一即可)。
  2. 受理時間：
    • 週一至週五：上午8:30~晚上8:00；週六：上午8:00~中午12:00
    • 取件：經本科櫃檯人員開立『影像拷貝申請單』，至大廳批價櫃檯繳費後，再將申請單交回放射診斷科櫃檯，約三十分鐘後即可領取拷貝完成之影像。
  3. 申請項目及計費方式：
    • 影像拷貝項目：一般X光、電腦斷層、磁振造影、特殊攝影、骨質密度、乳房攝影、血管攝影。
    • 計費方式：依據上述檢查項目計費，每項費用200元，三項以上(含)500元，製作光碟。

醫療文件申請資格與應備身份證明文件

  1. 病患本人應備妥：

    有照片之身分證件(身分證、健保卡、駕照)或護照(外籍人士)正本

  2. 病患為未婚且未成年者，由法定代理人代為申請或領取，應備妥：

    (1) 病患本人有照片之身分證件(身分證、健保卡、護照)正本
    (2) 病患本人與法定代理人關係證明文件(戶口名簿、身分證、護照)正本
    (3) 病患本人之法定代理人有照片之身分證件(身分證、健保卡、駕照)正本

  3. 病患本人未能親自申請或領取，由受委託人代為申請或領取，應備妥：

    (1) 病患本人有照片之身分證件(身分證、健保卡、駕照、護照)正本
    (2) 病患本人填寫之委託書(病歷影印當事人委託書下載網址)
    (3) 受委託人有照片之證件(身分證、健保卡、駕照、護照)正本

  4. 病患為未婚且未成年者，由受委託人代為申請或領取，應備妥：

    (1) 病患本人有照片之身分證件(身分證、健保卡、護照)正本
    (2) 病患本人與法定代理人關係證明文件(戶口名簿或身分證)正本
    (3) 病患本人之法定代理人證件(身分證、健保卡、護照)正本
    (4) 法定代理人填寫之委託書(病歷影印當事人委託書下載網址)
    (5) 受委託人有照片之證件(身分證、健保卡、駕照、護照)正本

  5. 往生者資料申請，應備妥：

    (1) 具繼承權者或直系血親者有照片之證件(身分證、健保卡、駕照、護照)正本
    (2) 與病人之關係證明文件(戶口名簿或身分證)正本
    (3) 病人除戶證明(戶籍謄本)
    (4) 若為受委託人，應另需出示具繼承權或直系血親者填寫之委託書(病歷資料影印申請聲明書10405A下載網址)
    (5) 受委託人有照片之證件(身分證、健保卡、駕照、護照)正本
    (6) 院外死亡者，由申請之親屬於申請同意書上註明病患已死亡

保險公司查詢病歷資料申請作業

  1. 國內保險公司病歷資料申請對象：
    1.在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。
  2. 國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件：
    1.國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份（上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號）
    2.本院「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）111.09版」正本乙份，並附上應有的證明文件（請參閱授權書下的備註）。
    3.查詢費用單筆新台幣1000元整，支付方式以支票或匯票。
  3. 注意事項：
    1.本院係依據病歷資料調閱授權書所授權查詢之範圍提供保險公司資料，請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、就診病名、查詢項目。
    2.保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書（保險公司專用）」上的說明並填寫完整且不可為影本，並附上應有的證明文件，方予受理。

保險理賠醫起通服務

    雙和醫院即日起，上線「保險理賠醫起通」服務
    如需使用此服務，請先確認您的保險公司是否加入「保險理賠醫起通」服務，並洽您的保險公司網站申請，或直接聯繫您的保險業務員

    Step1：確認您已請開立過診斷證明書
    Step2：向投保的保險公司提出申請並授權保險公司代理調閱資料
    Step3：醫院上傳診斷證明書或醫療收據至「保險理賠醫起通」平台
    Step4：保險公司直接下載電子檔案，完成調閱

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